home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ The Original Shareware 1.1 / The Original Shareware (WeMake CDs)(Volume 1.1)(CDs, Inc)(1993).iso / 7 / tmod610.zip / ORDER.FRM < prev    next >
Text File  |  1990-12-22  |  1KB  |  36 lines
  1.                     Micro TECH Systems Registration form
  2.  
  3. Remit To:           Micro TECH Systems, Inc.
  4.                     555 North Spring, #39
  5.                     Cape Girardeau Mo. 63701
  6.  
  7. Tmodem (Download Key) ..............................  $ 15.00 [ ]
  8. Tmodem (Disk Pak) ..................................  $ 25.00 [ ]
  9.  
  10. Payment by:  Check (U.S. bank or branch) enclosed [ ]    MC [ ]     VISA [ ]
  11.  
  12. Please Select Download Password For Your Key File, if Download Key option,
  13. up to 8 characters [        ]
  14.  
  15. Use Address on check [ ]  envelope [ ]   or:
  16.  
  17. Name     ___________________________________________________________________
  18.  
  19. Address  _________________________________________________________
  20.  
  21.          ___________________________________________________________________
  22.  
  23.          ___________________________________________________________________
  24.  
  25.          ..... Following only needed for Credit Card
  26.  
  27. Work Phone  (____) __________________  Home Phone   (____)  ________________
  28.  
  29. Card #  _____________________________________________  Expires _____________
  30.  
  31. Name of Cardholder  ________________________________________________________
  32.  
  33. Signature __________________________________________________________________
  34.  
  35.  
  36.